Radioterapia w leczeniu raka prostaty

Radioterapia to jedna z podstawowych metod skutecznego leczenia chorych na miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego. Zabiegi Radioterapii cechują się wysokim procentem przeżyć wolnych od choroby oraz niską toksycznością leczenia. Poniżej wyróżniamy metody leczenia z użyciem radioterapii:

• konformalna radioterapia trójwymiarowa,
• radioterapia z pól zewnętrznych,
• technika intensywnej modulacji wiązki – IMRT,
• radioterapia sterowana obrazem – IGRT,
• hypofrakcjonacja i radioterapia stereotaktyczna – SBRT,
• protonoterapia.

Konformalna radioterapia trójwymiarowa

Kluczowym wydarzeniem w rozwoju nowoczesnej radioterapii było wprowadzenie konformalnej trójwymiarowej techniki planowania leczenia (three-dimensional conformal radiation therapy - 3DCRT). Jest ona oparta o obrazowanie w tomografii komputerowej. Wprowadzenie tomografii komputerowej dało możliwość precyzyjnej lokalizacji gruczołu krokowego. Umożliwiło także dostosowanie wielkości i kształtu pola napromienianego do indywidualnych uwarunkowań anatomicznych pacjentów.

Ponadto metoda obrazowania w tomografii komputerowej informuje o różnicach w gęstości poszczególnych tkanek w polu napromienianym. Umożliwia to wiarygodne obliczenie rozkładu dawki w poszczególnych narządach miednicy. Eksperci są zgodni, że bez zastosowania konformalnej radioterapii trójwymiarowej (techniki 3DCRT) nie byłoby możliwe bezpieczne przekroczenie dawki 70 Gy na obszar prostaty.

Radioterapia z pól zewnętrznych

Radioterapia do zniszczenia komórek nowotworowych wykorzystuje promieniowanie jonizujące. Promieniowanie wykorzystywane w radioterapii jest podobne do wykorzystywanego podczas zwykłego prześwietlenia promieniami Roentgena. W trakcie radioterapii stosuje się jednak dużo większe dawki promieniowania przez dłuższy czas. Promieniowanie jonizujące wywołuje w komórkach szereg zmian prowadzących do ich śmierci, co w efekcie prowadzi do zmniejszenia guza.

Wskazania

Zwykle stosowany przy nowotworach średniego i wysokiego ryzyka lub progresji.

Kto wykonuje zabieg

Onkolog radioterapeuta.

Interwencja medyczna

Cotygodniowe sesje przez okres kilku tygodni. Każda sesja trwa 10–20 minut.

Co potrafi technologia marki Koelis?

Dzięki mapowaniu biopsji 3D, onkolodzy mają możliwość precyzyjnego zlokalizowania guza i opracowania indywidualnego planu leczenia dla pacjenta. W Polsce dostępny jest aparat przeznaczony do fuzyjnej biopsji prostaty marki Koelis, np. tutaj

Technika intensywnej modulacji wiązki – IMRT

Innowacyjną metodą w zwiększeniu dokładności napromieniania okazało się wprowadzenie techniki intensywnej modulacji wiązki napromieniania (intensity-modulated radiation therapy - IMRT). Progres w zastosowaniu powyższej techniki polegał na podaniu dawki opartej o specjalne algorytmy obliczeniowe bazujące na obrazie z tomografii komputerowej.

Dzięki zastosowaniu specjalnego kolimatora wielolistkowego możliwe jest ograniczenie dawki w wybranych punktach napromienianego pola. Jednocześnie technika IMRT wykorzystuje zwykle dużą liczbę pól (od kilku do kilkunastu), które krzyżują się w jednym miejscu. Tworzą wtedy tak zwany obszar wysokiej dawki. Efektem końcowym jest bardzo precyzyjne podanie wysokiej dawki promieniowania w obszarze tarczowym (zwykle prostaty i ewentualnie pęcherzyków nasiennych, a także węzłów chłonnych). Kolejny efekt to podanie stosunkowo niewielkiej dawki w bliskim sąsiedztwie tych obszarów.

Radioterapia sterowana obrazem - IGRT

Istotnym problemem podczas radioterapii w leczeniu raka prostaty stał się brak zgodności warunków anatomicznych pomiędzy dniem planowania leczenia (gdy chory jest zwykle wzorcowo przygotowany) a codziennym dniem realizacji napromieniania.

Z tego powodu coraz większe znaczenie zyskuje rozwój radioterapii sterowanej obrazem (image-guided radiation therapy - IGRT). W tego typu zabiegach przed rozpoczęciem kolejnej frakcji napromieniania wykonywana jest weryfikacja wzajemnego położenia anatomicznego stercza, pęcherza moczowego i odbytnicy z obrazami z planowania leczenia.

Z autopsji proces polega na wykonaniu zdjęć rentgenowskich lub tomografii komputerowej za pomocą aparatu terapeutycznego, sprawdzeniu, czy położenie prostaty, wypełnienie pęcherza moczowego i odbytnicy jest zgodne z zaplanowanym i dopiero wówczas rozpoczęcie frakcji napromieniania.

Powyższe postępowanie pozwala uniknąć sytuacji, w której wysoka dawka pierwotnie zaplanowana w sterczu podawana jest na ścianę pęcherza moczowego lub odbytnicy z powodu nieodpowiedniego wypełnienia pęcherza moczem czy odbytnicy masami kałowymi.

Radioterapia sterowana obrazem – IGRT wiąże się również ze znacznym wydłużeniem każdego seansu radioterapii oraz z podaniem choremu wyższej dawki promieniowania.

Kolejny sposób obrazowania, wykorzystujący promieniowanie kilowoltowe jest znacznie szybszy, wiąże się również z otrzymaniem niższej dawki promieniowania. Pozwala jednak na zobrazowanie jedynie struktur kostnych w dwóch płaszczyznach. W takiej sytuacji z pomocą przychodzi założenie przed leczeniem specjalnych markerów do stercza, widocznych na obrazach kilowoltowych. Zabieg wszczepienia markerów wykonywany jest pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej i zbliżony jest technicznie do biopsji prostaty. W tym przypadku otrzymujemy pośrednią informację o położeniu stercza względem kości i ewentualnym jej przesunięciu. Przesunięcie może świadczyć o nadmiernie wypełnionej odbytnicy lub poprzez pusty pęcherz moczowy.

Hypofrakcjonacja i radioterapia stereotaktyczna – SBRT

Lekarze oraz badacze w celu zwiększenia skuteczności zysku terapeutycznego coraz częściej sięgali po alternatywne sposoby frakcjonowania dawki. Obecnie dawka frakcyjna wynosiła w przedziale 1,8-2,0 Gy oraz była podawana przez pięć kolejnych dni w tygodniu.

Metoda oparta na Hypofrakcjonowanie SBRT, polega na podaniu bardzo wysokiej dawki frakcyjnej oraz skróceniu całkowitego czasu leczenia. Rozwój nowoczesnych technologii radioterapii stereotaktycznej (stereotactic body radiation therapy - SBRT) umożliwił rozpoczęcie badań klinicznych z wyższymi dawkami frakcyjnymi. Jest to tzw. ultrahypofrakcjonacja. Technika polega na napromienianiu nawet z kilkuset małych pól, dzięki czemu możliwe jest uzyskanie bardzo wysokiej dawki w sterczu i niskiej dawki w jej bliskim sąsiedztwie.

Niestety nie dysponuje się licznymi badaniami randomizowanymi oceniającymi skuteczność i toksyczność hypofrakcjonowanej radioterapii stereotaktycznej.

Protonoterapia

Terapia protonowa (protonoterapia) to najnowocześniejsza metoda leczenia różnych nowotworów złośliwych, w tym raka prostaty. Jest ona bardzo skuteczna, a dodatkowo praktycznie nie daje powikłań, dzięki czemu szybko wraca się do zdrowia.

Wiązka promieniowania protonowego różni się w porównaniu do fotonowego. Charakteryzuje się ona stosunkowo niską dawką eksponowaną na skórze, a wysoką dawką na głębokości uzależnionej od energii wiązki i następnie gwałtownym spadkiem dawki praktycznie do zera. Takie właściwości fizyczne wiązki protonowej stwarzają potencjalną możliwość uzyskania gradientu dawki poza obszarem tarczowym. Nie jest on osiągalny w większości nowoczesnych technik radioterapii fotonowej.

Okazuje się, że objętość odbytnicy i pęcherza moczowego otrzymujących wysoką dawkę promieniowania jest porównywalna dla obu technik. Zysk z zastosowania wiązek protonowych polega natomiast na ograniczeniu objętości narządów otrzymujących niskie dawki.

Terapia protonowa stosowana jest szczególnie u osób, u których konwencjonalne naświetlanie nie może być stosowane, ponieważ nowotwór znajduje się w szczególnie trudno dostępnych miejscach. W takich przypadkach nie można go usunąć dostępnymi metodami lub jest zbyt głęboko usytuowany. Terapii protonowej używa sie również, gdy konwencjonalna terapia naraża chorego na poważne powikłania.